Sabiha Gökçen Havalimanı'nda gerçekleşen kazayla ilgili soruşturmayı yapılan İstanbul Anadolu Cumhuriyet Başsavcılığı aracılığıyla altı kişilik kuruldan talep edilen rapor soruşturma dosyasına eklendi.
Bilirkişi, dosya zanlıları kaptan pilot Mahmut Aslan ile yardımcı pilot Ferdinant Pondaag'ın haricinde Sabiha Gökçen ile Yeşilköy kule çalışanlarından iki şahıs da kazanın meydana gelmesinde gereken uyarıları yapmadıkları, uçuş trafiğini önleyemedikleri sebebi ile hatalı bulundu. Aynı zamanda HEAŞ da (Havaalanı İşletme ve Havacılık Endüstrileri A.Ş.) kuruluş olarak hatalı bulundu.
Bilirkişi raporunda Kaptan Pilot Mahmut Aslan, rapora muhalefet şerhi koyan mensup içinde altı kişilik kurulun oy çokluğu ile aldığı karar ile asli hatalı bulundu.
Aslan'ın kaza günü rüzgarın kuyruk hızı ile pistin ıslak olmasını göz önünde bulundurarak uçağın pistten çıkma olasılığına dikkat etmesi gerektiği ifade edilen raporda, "Yalova dolaylarında uçağa yıldırım isabet etmesinin verdiği stres ile yolcuların mevcut meteorolojik koşullardan olumsuz etkilenmelerinin önüne geçmek amacıyla bir an önce uçağı güvenli şekilde indirmeye odaklanması sebebiyle bunu yapamadığı tespit edilmiştir" ifadeleri yer aldı.
Kaptan Pilot Aslan'ın piste mevcut yaklaşma ölçütlerindeki hıza da riayet neden yanaştığı belirtilen raporda, şu ifadeler kullanıldı:
"Bu nedenle Sink Rate (alçalma hızı) uyarısı aldığı, uçağı indirdikten sonra pist içinde durabilecek seviyede yavaşladığını düşünerek Autobrake (Otomatik fren) ve Speedbrak'ı (Hız freni) kapatmıştır. Uçak 6 saniye boyunca pist üzerinde yavaşlamadan ilerlemiş ve pilotlar tarafından yavaşlamak amacıyla manuel olarak maksimum frenleme yapılmıştır. Sürati düşmeye başlamış olan uçak yerde kuvvetli kuyruk rüzgarı etkisiyle yavaşlayamamış ve söz konusu kaza meydana gelmiştir."
Raporda, "Yaklaşma esnasında maruz kaldıkları yıldırım sebebiyle inişe fazla odaklanıp inişe devam eden kaptan pilot Mahmut Aslan'ın meydana gelen kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır" ifadeleri kullanıldı.
''TALİ KUSURLU''
Bilirkişi raporunda 2. pilot Ferdinant Pondaag'ın 1 seneden kısa zamandır Pegasus'ta çalıştığı ifade edilerek, "400 saatlik az bir tecrübesi olduğundan yaklaşma boyunca süratinin üstüne çıkıldığı zaman ve alçalma hattının üstüne/altına hareket edilirken uyarılarıyla kaptan pilotu desteklemesi gerekirken bunları yapmamıştır. Herhangi bir düzeltme kaptan pilot tarafından yapılmıyorsa sesli ikaz, hala tepki gelmiyorsa kontrolleri alıp uçağı pas geçirmesi gerekiyordu. Ancak hem şirketteki hem de uçak tipindeki düşük tecrübesinin de etkisiyle bu görevleri tam olarak yerine getirmediği tespit edilmiştir. Bu sebeplerden dolayı yardımcı pilot Ferdinant Pondaag'ın meydana gelen kazada tali kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır" denildi.
''GEREKEN ÖNLEMLER ALINMADI''
Dosya zanlısı olmayan Sabiha Gökçen Havalimanı Hava Trafik Kontrolörü Serhat Kara da bilirkişi raporunda hatalı görüldü.
Hazırlanan raporda, Kara'nın, inmenin tehlikeli olduğu doğrultusunda kendisinde kanaat oluşsa da uçağın inmesine izin verdiği öne sürülerek şu ifadelere yer verildi:
"Pas geçme ile ilgili uyarı, tavsiyede bulunmadığı, hatta yaklaşmakta olan adı geçen trafiğin bu meteorolojik koşullarda nasıl olsa pas geçeceği düşüncesiyle trafiğin güvenliğini sağlamak için gereken önlemleri almadığı."
Bilirkişi raporunda, Sabiha Gökçen Havalimanı kule personeli Ela Kara'nın ekip şefi olan Serhat Kara'yı uçağın pistten çıkabilme ihtimali hususunda ikaz ettiği, Kara'nın Yeşilköy yaklaşma kontrolörü ile irtibat kurduğu fakat koordinasyonun tam elde edilememesi sebebiyle uçağın inişe geçtiği ifade edildi. Raporda, şöyle dendi:
"Serhat Kara meydana gelen kaza olayında asli kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır."
KULE GÖREVLİSİ HATASIZ BULUNDU
Bilirkişi raporunda, şefi Serhat Kara'yı uçağın pistten çıkabileceği doğrultusunda bilgi veren Ela Akar'ın hatalı olmadığı belirtildi.
Atatürk Havalimanı Hava Trafik Kontrolörü Nesrin Bala'nın ise asli hatalı olduğu tespit edildi. Hazırlanan raporda, Serhat Kara'nın Nesrin Bala'dan bütün gelişleri bekletmesini talep ettiğini fakat Nesrin Bala'nın bunu yerine getirmediği ifade edildi.
Raporda, Sabiha Gökçen Havalimanı'nın 2016 'dan önce inşa edildiği için pist bitimi emniyet sahasının yer almadığı, havalimanı idaresinin bu hususta Hollandalı bir şirkete risk analizi yaptırdığı ifade edildi.
Bu şirketin de kazanın olduğu 06 pistinin rüzgarlı hava koşullarında tehlikeli olduğu doğrultusunda rapor hazırladığı ifade edilen raporda, risk analizi yapan şirketin 06 pistinin, kuru pistte beş knot, ıslak pistte de sıfır knot kuyruk rüzgarı halinde kullanılması gerektiği doğrultusunda fikir bildirdiği aktarıldı.
Pistin üzerindeki kuyruk rüzgarlarında inişlerin azaltılması doğrultusunda öneri sunduğu kaydedilen raporda, fakat bu tavsiyeye riayet edilmediği gibi daha yüksek rüzgarlarda da operasyona sürdüğü aktarıldı.
Hollandalı şirketin hazırladığı risk analizi raporunda yer alan tavsiyelere riayet edilmediği belirtilen bilirkişi raporunda, şu ifadeler yer aldı:
"Ancak bu tavsiyeye uyulmadığı gibi havalimanı otoritesi kaza günü kendi koyduğu daha yüksek olan pist arka rüzgar limitlerine de uymamıştır. Yüksek arka rüzgarın olduğu bu durumda pist değiştirmekte geç kalınmış ve yüksek rüzgarda uçakları 06 pistine yönlendirmeye devam etmiştir. Trafik yoğunluğu olarak yüzde 35 oranında kullanılan 24 pistinin sonunda RESA (pist sonu emniyet alanı) bulunmasına karşın yüzde 65 oranında kullanılan 06 pistinin sonunda RESA bulunmamaktadır."
Devlet Hava Meydanları İşletmesi'nin (DHMİ) 2017-2018-2019 senelerinde bu bölgede acil durum müdahale yollarının uygunsuz olduğu yönünde raporlarının olduğu ifade edilen raporda, "Bu kazada uygunsuzluk; 18:19'da gerçekleşen kazadan 24 dakika sonra acil müdahale açarlarının uçak başına ulaşabilmesine neden olmuştur" denildi.
Pistin bir kısmında lastik izi çalışmasının gerçekleştirilmemesi, acil durum müdahale yolunun uygun olmaması sebebiyle acil durum müdahale yollarının uygunsuz olması sebebiyle HEAŞ da (Havaalanı İşletme ve Havacılık Endüstrileri A.Ş.) asli hatalı kabul edildi.
Bilirkişi kurulu içinde yer alan hukukçu sıfatı ile yer alan Necmi Demir, kazayla iligili Kaza Kırım Raporu'nun hazırlanmasından sonra bu raporun hazırlanması gerektiğini öne sürdü.
Demir, mevcut bilgi ve belgeler yönünde düzenlenen bu rapordaki bir takım kararlara karşı çıktı.
Demir, yardımcı pilot Ferdinant Pondaag'ın da asli hatalı, Nesrin Bala'nın hatasız, Ela Akar'ın da tali hatalı olması gerektiği doğrultusunda fikir bildirdi. Başka kararlarda çoğunluk ile davranan Demir, DHMİ'nin gereken kontrol vazifesini yerine getirmediği için tali hatalı olduğunu söyledi.